Comprendre les remboursements de la mutuelle

Le pourcentage de la mutuelle indique un pourcentage par rapport au remboursement de la sécu.
Par exemple si lorsque tu achete des lunettes la sécu te rembourse 15 euros (oooh que de générosités) ta mutuelle te rembourse 160% de ces 15 euros.

Il faut prendre le pourcentage du tarif de la sécu. Mais attention, le tarif de base n'est pas celui remboursé, mais la base de remboursement, puisque la sécu (sauf si tu es à 100%) ne rembourse pas tout.

Par exemple ma mutuelle me rembourse pour les lunettes 300% du tarif de base sécu plus un forfait de 260 euros.

Si j'achète des lunettes à 600 euros (ce qui a été le cas) voici mes remboursements :

Sécu (tarif + de 18 ans) :
Pour la monture : 65% du tarif de base de la sécu qui est de 2,84 € (le pactole !!!!) soit 1,85 € (ça s'appelle de l'aumône ça ! :evil: )
Pour les verres : 65% du tarif de base de la sécu qui est de 10,82 € pour un verre blanc progressif hors sphère +4 - 4 soit 7,03 € x 2 = 14,06 €

La sécu me rembourse donc 15,91 € (la vue c'est la vie qu'ils disent... Je vaux 100 balles... Ca rassure... :roll: )

La mutuelle me rembourse 300% du tarif de base sécu + un forfait de 260 € soit :
Monture : 3 x 2,84 € = 8,52 €
Verres : 3 x 21,64 € = 64,92 €
Forfait : 260 €
Soit un total de 333,44 €

Mon remboursement total est donc de 347,50 € pour 600 € déboursés...

Un autre exemple. Mon gynéco fait la consultation à 100 euros (secteur 2 - honoraires libres). Je suis prise en charge à 100% par la sécu pour cela et ma mutuelle me rembourse 150% du tarif sécu.

Donc mon remboursement est le suivant :

Sécu : le tarif de base pour un gynéco est de 23 €. Comme je suis à 100% la sécu me rembourse 23 € (- 1 euro) soit 22 € (si je n'étais pas à 100% elle me rembourserait 70% du tarif, soit 15,10 €).

Mutuelle : 150% de 23 euros soit 34,50 euros

Ce qui me fait un remboursement total de 56,50 €.

Dans chaque cas, il faut connaître le montant servant de base au remboursement de la sécu. Tu peux connaître ces montants en consultant le site de la sécu, ameli http://www.ameli.fr/ rubrique assurés.

Dans ton cas pour une consultation de gynéco (tu peux y aller hors parcours médical) à 60 € avec un remboursement à 160% par ta mutuelle, ça te donne :

Sécu : 70% de 23 € (le tarif de base) - 1 € soit 14,10 €
Mutuelle : 160% du tarif de base soit : 36,80 €

Tu devrais donc être remboursée de 50, 90 €.

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J'ai oublié une question ! :oops:

Si tu n'as pas de médecin traitant déclaré, la sécu ne te rembourse que 60% du tarif de base au lieu de 70%.

Pour une consultation de généraliste par exemple, dont la base est 20 €, le remboursement est de 12 € (- 1 €) au lieu de 14 € (- 1 €).

J'ai cliqué sur envoyer et j'avais pas fini ! :evil: :lol:

Pour une consultation de spécialiste hors parcours, c'est plus complexe.

Tout d'abord le spécialiste est en droit d'appliquer un dépassement même s'il pratique habituellement les tarifs conventionnés. Il peut faire payer sa consultation jusqu'à 32 € (le tarif de base sécu étant de 25 € pour le secteur 1). Ce dépassement n'est pas pris en compte par la sécu, ni la mutuelle.

Si le médecin te fait payer les 32 €, la sécu te remboursera 60% de 25 € soit 15 € (-1 €) soit 14 €.

La mutuelle te remboursera en fonction du taux correspondant à ton contrat mais même si ton tarif prévoit les dépassement d'honoraires, elle doit laisser à ta charge les 7 €.

Donc ta mutuelle te remboursera au mieux 11 €.

Si le spécialiste pratique les honoraires libres, même punition ! ;)

S'il te fait payer par exemple 40 €, la sécu te remboursera 60% de 23 € (la base pour les honoraires libres) - 1 € soit 12,80 €.

Avec ta mutuelle qui prend en charge les dépassements avec un taux de 160%, le remboursement devrait être calculé comme cela :
160% de 23 € soit 36,80 € (arrêté aux frais réels engagés).

Tu devrais donc être remboursée intégralement.

Mais comme la mutuelle doit laisser la part non remboursable à ta charge, elle ne pourra te rembourser au maximum que la différence entre 40 € (le montant payé) et 19,80 € (le remboursement sécu et les 7 €) soit 20,20 € ( peut-être moins puisque la mutuelle doit laisser au moins 7 € à ta charge, mais elle peut décider de laisser plus).

Bonjour,

Je continue avec encore une question: Sur ma carte de mutuelle c'est 100% du TM, que représente ce TM?

merci

Le TM c'est le ticket modérateur, c'est à dire la différence entre le tarif de base de la sécu et son remboursement.

Par exemple pour une consultation de généraliste dont le tarif de base de la sécu est de 20 €, la sécu rembourse 70% - 1 euro soit 13 €. Les 7 euros restants représentent le ticket modérateur en général remboursé à 100% par la mutuelle (attention certaines mutuelles ne remboursent pas la participation d'un euro, elles ne rembourseront donc que 6 euros).

Une mutuelle qui rembourse seulement le ticket modérateur à 100% ne prend en charge aucun dépassement d'honoraires. Si ton généraliste te fait payer la consultation plus cher, ta mutuelle ne te versera que 7 € (ou 6 €).