Les enjeux thérapeutiques de l’obésité
Dans nos sociétés occidentales, le surpoids et l’obésité sont des pathologies de la nutrition très fréquentes. Ces pathologies, largement dépendantes des styles de vie occidentaux, de la sédentarisation et des comportements alimentaires, relèvent également de facteurs psychologiques et sociaux ainsi que de prédispositions biologiques et génétiques.
Le terme “obésité” est vaste puisqu’il désigne une large variété de situations cliniques. Une hétérogénéité qui englobe ainsi une grande diversité de mécanismes physiopathologiques aux conséquences morbides variables selon les individus. Le caractère évolutif de l’obésité est également à prendre en compte dans le traitement de cette dernière, ainsi que l’environnement propre à chaque individu. Le travail premier du médecin consiste donc à définir de quel type d’obésité souffre son patient, afin de la situer dans un contexte évolutif et d’en préciser les déterminants et les conséquences. C’est uniquement à partir d’un bilan initial de ce type que seront choisis les objectifs à atteindre et les modalités thérapeutiques.
Le surpoids : des complications aussi bien physiologiques que psychologiques
Le surpoids et de surcroît l’obésité mettent en péril le bien-être physiologique, psychologique et social des personnes concernées. Les enjeux thérapeutiques liés à l’obésité dépassent ainsi largement le seul objectif de perte de poids.
Parmi les complications somatiques du surpoids, certaines se révèlent graves, à plus ou moins court terme : insuffisance respiratoire et/ou cardiaque, hypertension artérielle et intracrânienne, diabète et complications de l’athérothrombose, problèmes articulaires contribuant à la sédentarité, soucis hormonaux, etc. A toutes ces pathologies s’ajoute la prise en charge du retentissement psychologique de l’obésité et du surpoids, tout comme ces conséquences sociales. L’aspect psychologique et social des pathologies du poids est d’ailleurs essentiel à prendre en compte lors d’une prise en charge thérapeutique de l’obésité. Elles peuvent même en être l’élément central.
Le traitement de l’obésité et du surpoids
Dans un premier temps, le médecin devra préciser la demande de son patient, ses motivations et ses objectifs liés à la perte de poids. Les contextes psychologique et physiologique du patient doivent être pris en considération, tout comme les déterminants de l’obésité et son retentissement sur la vie sociale.
Ainsi, le clinicien doit dérouler l’histoire pondérale de son patient afin de situer son obésité dans un contexte : l’âge du début de la prise de poids, les circonstances déclenchantes et/ou aggravantes de cette dernière, les poids minimum et maximum déjà atteints, les conséquences des précédentes interventions thérapeutiques ainsi que le tableau généalogique du patient, ce afin d’évaluer les facteurs génétiques.
Bien sûr, tout traitement du surpoids se base sur l’analyse du comportement alimentaire du patient, où il convient surtout d’évaluer la densité calorique des aliments consommés et non leur quantité seule. Le nutritionniste ou diététicien doit avant tout reconnaître les désordres du comportement alimentaire et tenir compte des capacités de son patient à évaluer ses apports alimentaires quotidiens. Une grande partie du travail requiert une aide psychologique, puisque le patient doit être amené à identifier lui-même les facteurs déclenchants des prises alimentaires (appétit, humeur, environnement, stress, etc). Le contexte nutritionnel doit ainsi être établi : horaire, nombre et lieu des repas, ainsi que les usages sociaux, familiaux et culturels qui en découlent.
Outre les principaux troubles du comportement alimentaires comme l’hyperphagie boulimique, lesquels conduisent généralement à une prise de poids, d’importantes restrictions alimentaires peuvent également entraîner un surpoids. Il est ainsi très important, dans la prise en charge thérapeutique de l’obésité, d’évaluer au cas par cas les facteurs psychologiques impliqués dans le déclenchement et/ou l’entretien d’une prise de poids. Une dépression peut ainsi être la conséquence d’une obésité, tout comme l’obésité peut entraîner une dépression.
Ce bilan initial doit également s’orienter vers la recherche des complications somatiques connues découlant de l’obésité. Une étape qui peut s’avérer difficile, étant donné que les examens complémentaires ou d’imagerie sont souvent difficiles à réaliser en cas d’obésité massive. Le clinicien n’omettra pas non plus de rechercher une éventuelle tumeur hypophysaire en cas de troubles du sommeil, de la vigilance, ou bien de troubles visuels. Enfin, on n’oubliera pas non plus d’inclure dans ce bilan la recherche d’un diabète, d’une anomalie lipidique ou d’une hyperuricémie, de même que l’évaluation de l’ECG (électrocardiogramme). Un bilan initial complet doit aussi inclure d’autres examens complémentaires comme un bilan hormonal et en particulier thyroïdien, une gazométrie, une étude de la saturation en oxygène, un enregistrement polysomnographique ainsi que des épreuves fonctionnelles respiratoires.
Les objectifs de la prise en charge médicale de l’obésité
L’objectif premier de la prise en charge thérapeutique du surpoids est de perdre de la masse graisseuse, notamment la graisse abdominale, la plus problématique. La prise en charge médicale de l’obésité doit aussi inclure le maintien d’un poids stable par la suite, le traitement ou la prévention des pathologies associées à ce surpoids, une aide psychologique et sociale si besoin, ainsi que le traitement du trouble alimentaire associé, s’il tel est le cas.
L’objectif pondéral de perte de poids doit être adapté au cas par cas. Généralement, une perte de 10 % du poids initial est considérée comme un objectif réalisable en première intention. Une perte de poids qui suffira déjà, dans un premier temps, à atténuer les effets de l’obésité sur la santé. Parfois, l’objectif du traitement d’un surpoids modéré est tout simplement l’absence de prise de poids supplémentaire.
Pour ce faire, l’augmentation de l’activité physique est primordiale, puisqu’elle constitue ainsi la base de tout traitement de l’obésité. Là encore, la réponse ne peut être qu’individuelle et doit tenir compte des motivations et capacités de chaque patient. Quant aux conseils alimentaires prodigués par les diététiciens, ces derniers doivent proscrire tout interdit alimentaire -trop frustrants-, tout en tenant compte des habitudes et goûts de chacun, ainsi que des possibilités économiques du patient.
Enfin, le soutien psychologique est la pierre angulaire du traitement de l’obésité. Une psychothérapie n’est pas toujours nécessaire, toutefois, le patient doit pouvoir arriver à formuler, avec l’aide d’un professionnel psychothérapeute, les mécanismes l’incitant à manger en trop grande quantité. Une aide psychologique permet également à la personne en surpoids d’aborder les conséquences sociales de cette situation, lesquelles peuvent en être également à l’origine.
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