Aucune des techniques de gastroplastie n’est actuellement inscrite à la Nomenclature
Générale des actes professionnels.
Cette chirurgie est donc soumise à entente préalable dans le cadre de l’article 4-1 des
dispositions générales : remboursement possible par assimilation (voir annexe 3 a).

le taux d’avis défavorables des médecins
conseils aux demandes d’entente préalable se situe entre ces deux bornes : 25 %.

*16 % des malades, il y avait soit absence
d’indication à opérer (IMC < 35 kg/m2 ou absence de comorbidités pour les IMC comprises entre 35 et 39) soit contre indication en raison d’une pathologie intercurrente
*pour 66 % des patients, les référentiels n’ont pas été respectés dans leur intégralité. L’ambiguïté et l’imprécision de certains critères de ces référentiels (par exemple, le suivi d’un an recouvret-il la notion de contiguïté ou tolère-t-il des périodes discontinues dont la somme vaut au
moins 12 mois ?) sont à l’origine d’une partie de l’écart entre les pratiques et lesrecommandations.

Article 29
Entente préalable. Cet article inscrit le principe de l’entente préalable au niveau législatif en modifiant l’article
L. 315-2 du code de la sécurité sociale. Dans le même temps, il recentre le champ de l'entente préalable sur
des prestations dont :
- la nécessité doit être appréciée au regard d’indications particulières déterminées ou de conditions
particulières d’ordre médical ;
- la justification, du fait de leur caractère innovant ou des risques encourus par le bénéficiaire, doit être
préalablement vérifiée eu égard notamment à l’état du bénéficiaire et aux alternatives thérapeutiques
possibles ;
- le caractère particulièrement coûteux doit faire l’objet d’un suivi particulier afin d’en évaluer l’impact sur les
dépenses de l’assurance maladie.
C’est lors de l'admission au remboursement qu'est précisé si le bénéfice des prestations susvisées est
subordonné ou non à une procédure d'entente préalable, qui sera alors précisée dans l'arrêté d'inscription
pour les produits et prestations remboursables (ex TIPS) ou les nomenclatures. Le décret d'application de
l’article 29 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2002 est en cours d'élaboration et sera
soumis prochainement au conseil d'administration de la caisse nationale d'assurance maladie des
travailleurs salariés pour avis. A l'issue de sa publication, les instances compétentes (commission
permanente de la Nomenclature générale des actes professionnels, commission nationale des actes de
biologie médicale …) devront ensuite procéder à une réévaluation de l’ensemble des actes soumis
actuellement à entente préalable.

hortencias a écrit :Hello,

Oui j'ai fait plusieurs examens (dopler, respiration, TOGD, poumons, echographie, sommeil, fibro, colo et prise de sang ) et j'ai vu un endocrinologue, une psy et un nutritionniste.

Je sais pas quoi penser de cette entente prealable en plus la secu me dit qu'il n'en faut pas.

Connaissez vous des personnes qui n'ont pas eu d'entente pralables ? en plus j'ai un imc de 34 ....